Υπογονιμότητα: Ολιστική αντιμετώπιση για μια πολυπαραγοντική κατάσταση

Η υπογονιμότητα στην εποχή μας δεν αποτελεί μόνο ένα ιατρικό ζήτημα, που επηρεάζει εκατομμύρια γυναίκες ανά τον κόσμο και τους ανθρώπους γύρω τους, αλλά και ένα κοινωνικό ζήτημα, που συχνά συνοδεύεται από έντονες συναισθηματικές προκλήσεις.

Ανάμεσα στους παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν τη γονιμότητα μιας γυναίκας, είναι διάφορες ενδοκρινικές διαταραχές, όπως το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών. Η σωστή ενημέρωση και η επιστημονική καθοδήγηση είναι απαραίτητα στοιχεία για την ολιστική και επιτυχή αντιμετώπιση αυτής της πολυπαραγοντικής κατάστασης. Ο Μαιευτήρας-Γυναικολόγος Δρ. Παναγιώτης Σκλαβούνος απαντά στις ερωτήσεις μας και μας ενημερώνει για το πώς μπορεί να βελτιωθεί η υπογονιμότητα σε αυτές τις γυναίκες, για τον σπουδαίο ρόλο της αντιμυλλερίου ορμόνης και της παρακολούθησης του φυσικού κύκλου.

Μπορείτε να μας εξηγήσετε πώς οι ενδοκρινικές διαταραχές, όπως το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) επηρεάζει τη γονιμότητα; Πώς μπορεί να βελτιωθεί η υπογονιμότητα σε αυτές τις γυναίκες;

Το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) είναι μία από τις πιο συχνές αιτίες υπογονιμότητας στις γυναίκες. Σε ολόκληρη την Ευρώπη, περίπου το 4-12 % όλων των γυναικών σε γόνιμη ηλικία πάσχουν από το σύνδρομο αυτό. Οι πάσχουσες έχουν συχνά υψηλότερα επίπεδα ανδρικών ορμονών (ανδρογόνων), με αποτέλεσμα την ακανόνιστη ή μη εμφάνιση ωορρηξίας. Και όχι μόνο αυτό: τα συμπτώματα του συνδρόμου PCO περιλαμβάνουν επίσης αυξημένη τριχοφυΐα, ακμή και αύξηση βάρους. Μικρές, γεμάτες με υγρό κύστεις μπορεί επίσης να σχηματιστούν στις ωοθήκες. Επιπλέον, το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών συνδέεται συχνά με αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία μπορεί να επιδεινώσει τις συνέπειες του συνδρόμου (υπερπαραγωγή ανδρικών σεξουαλικών ορμονών). Επομένως, η αντίσταση στην ινσουλίνη δεν αποτελεί μόνο συνέπεια, αλλά και παράγοντα κινδύνου για το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών.

Η μειωμένη ωοθηκική λειτουργία, η οποία συχνά συνδέεται με το σύνδρομο PCO, μπορεί να προκαλέσει παρατεταμένες φάσεις ωρίμανσης των ωαρίων, καθυστερημένη ή μη εμφάνιση ωορρηξίας και απουσία της μηνιαίας περιόδου. Οι διαταραχές του κύκλου προκαλούνται από μια ανισορροπία στα επίπεδα των γυναικείων ορμονών. Πιο συγκεκριμένα στο σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών κάνει την εμφάνισή της μια διαταραγμένη αναλογία της FSH (ορμόνη διέγερσης ωοθυλακίων) και της LH (ωχρινοτρόπος ορμόνη). Σε φυασιολογικές συνθήκες η ισορροπία των δύο ορμονών είναι σε μεγάλο βαθμό υπεύθυνη για την παραγωγή οιστρογόνων. Με την παρουσία του συνδρόμου PCO, η ποσότητα της FSH που υπάρχει στο σώμα είναι συχνά μόνο η μισή από την ποσότητα της LH. Ως αποτέλεσμα, τα ωοθυλάκια που σχηματίζονται κατά τη διάρκεια ενός κύκλου δεν ωριμάζουν σε ωάριο και εμποδίζεται η ωορρηξία. Το αποτέλεσμα είναι η μείωση της γυναικείας γονιμότητας. Ωστόσο, η ανωορρηξία, η απουσία δηλαδή της ωορρηξίας, μπορεί να μην είναι ο μοναδικός παράγοντας αυτών των προβλημάτων. Η παχυσαρκία και το μεταβολικό σύνδρομο, που εμφανίζουν συχνά ασθενείς με σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών μπορεί να δυσχεραίνουν την γονιμότητα μιας γυναίκας. Η απώλεια βάρους και άλλες αλλαγές στον τρόπο ζωής μπορούν μερικές φορές να προκαλέσουν αλλαγές στο σώμα που διευκολύνουν τη σύλληψη στις ασθενείς αυτές. Έρευνες δείχνουν ότι οι αλλαγές στον τρόπο ζωής μπορούν να βοηθήσουν στην αποκατάσταση της ωορρηξίας και να βελτιώσουν τα ποσοστά εγκυμοσύνης τους.

Η ωορρηξία των γυναικών με σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών μπορεί να βελτιωθεί αισθητά με φαρμακευτική αγωγή, π.χ. με κλομιφαίνη σε μορφή δισκίων. Η μέθοδος είναι αποτελεσματική και ασφαλής και ενδείκνυται σε περιπτώσεις ανωορρηξίας. Ταυτόχρονα η χορήγηση μετφορμίνης εχει δείξει οτι βελτιώνει τη γονιμότητα μειώνοντας την αντίσταση στην ινσουλίνη. Η χρήση της κατά τη διάρκεια της κύησης παραμένει αμφιλεγόμενη, όμως φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο μαιευτικών επιπλοκών, οι οποίες είναι συχνότερες στις γυναίκες που πάσχουν από πολυκυστικές ωοθήκες.

Η δεύτερη επιλογή περιλαμβάνει τη χορήγηση γοναδοτροπινών σε περίπτωση ανεπαρκούς αντίδρασης στην κιτρική κλομιφαίνη, σε συνδυασμό με στενή παρακολούθηση της ασθενούς για αποφυγή υπερδιέγερσης των ωοθηκών.

Η εξωσωματική γονιμοποίηση αποτελεί αποτελεσματική μέθοδο αντιμετώπισης της υπογονιμότητας που σχετίζεται με το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών, και γενικά προτείνεται σαν τρίτη γραμμή αντιμετώπισης, σε περίπτωση μη αποτελεσματικής θεραπείας με κιτρική κλομιφαίνη ή/και γοναδοτροπίνες. Γίνεται μέθοδος πρώτης επιλογής όταν συνοδεύεται από πρόσθετες ενδείξεις (π.χ. ανδρικός ή σαλπιγγικός παράγων, ενδομητρίωση ή PGD). Η συνεχής παρακολούθηση της ασθενούς και η μείωση του αριθμού των μεταφερόμενων εμβρύων μπορούν να μειώσουν την υπερδιέγερση και τις πολύδυμες κυήσεις, αντίστοιχα.

Οι γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες που υποβάλλονται σε εξωσωματική γονιμοποίηση έχουν ωστόσο σημαντικά περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών (ΣΥΩ) (ovarian hyperstimulation syndrome – OHSS) και πρέπει να παρακολουθούνται στενά από τον γιατρό τους.

H ορμονική ισορροπία αποτελεί βασική προϋπόθεση ώστε μια γυναίκα να κρατήσει ένα θετικό τεστ εγκυμοσύνης στα χέρια της. Τι πρέπει να περιλαμβάνει ο αρχικός ορμονικός έλεγχος σε περίπτωση υπογονιμότητας;

Oι ορμόνες διαδραματίζουν κρίσιμο ρόλο στη ρύθμιση διαφόρων διεργασιών στο αναπαραγωγικό σύστημα μιας γυναίκας. Μια ορμονική ανισορροπία μπορεί να προκαλέσει υπογονιμότητα με διάφορους τρόπους, ανάλογα με την ορμόνη ή τις ορμόνες που εμπλέκονται. Για παράδειγμα, οι ορμόνες που προκαλούν ακανόνιστες περιόδους μπορεί να δυσχεράνουν την παρακολούθηση της ωορρηξίας και του παραθύρου γονιμότητάς μιας γυναίκας. Ως έλεγχος γονιμότητας ορίζεται μια σειρά εξειδικευμένων εξετάσεων μέσω των οποίων εντοπίζεται η αιτία που προκαλεί δυσκολία στη σύλληψη. Πραγματοποιείται και στους δύο συντρόφους καθώς οι ανεπιτυχείς προσπάθειες οφείλονται τόσο στο γυναικείο όσο και στον ανδρικό παράγοντα.

Τι περιλαμβάνει ο ορμονικός έλεγχος γονιμότητας για τη γυναίκα;

- Εξέταση της FSH – LH – Ε2: η εξέταση πραγματοποιείται από την 2η έως την 5η ημέρα της περιόδου. Οι συγκεκριμένες τιμές δείχνουν την ποιότητα των ωαρίων και το απόθεμά τους στις ωοθήκες.
- Έλεγχος σημαντικών για τη σύλληψη ορμονών: οι ορμόνες που ελέγχονται κατά τον έλεγχο γονιμότητας είναι η προγεστερόνη , η προλακτίνη, τα ανδρογόνα και οι ορμόνες θυρεοειδούς.
- Αντιμυλλέριος ορμόνη (ΑΜΗ): ο έλεγχός της είναι απαραίτητος για τον έλεγχο γονιμότητας. Μέσω αυτής πραγματοποιείται αξιόπιστη παρακολούθηση ωοθυλακίων και της ωοθηκικής επάρκειας της γυναίκας.

Βιταμίνη D, καθώς νεότερες έρευνες δείχνουν ότι η ανεπάρκεια της Βιταμίνης D ενδέχεται να οδηγήσει σε υπογονιμότητα.

H εξέταση της ωοθηκικής εφεδρείας με τη μέτρηση των επιπέδων της αντιμυλλερίου ορμόνης (AMH), είναι μια σημαντική παράμετρος για τη διερεύνηση της γυναικείας γονιμότητας. Πώς μπορεί ο Ειδικός να καταλήξει σε ένα τεκμηριωμένο συμπέρασμα όσον αφορά τα αποθέματα των ωοθηκών;

Η Αντιμυλλέριος Ορμόνη (AMH) παράγεται από τα κοκκιώδη κύτταρα στις ωοθήκες της γυναίκας και μας δίνει πληροφορίες για τις ωοθηκικές εφεδρείες, δηλαδή τον εκτιμώμενο αριθμό των ωαρίων που παραμένουν στις ωοθήκες. Η AMH είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για να κατανοήσουμε την ποσότητα των ωαρίων που διαθέτει μια γυναίκα, αλλά δεν προσφέρει πληροφορίες για την ποιότητά τους. Έχει προταθεί επίσης ότι τα επίπεδα της ΑΜΗ στο αίμα αποτελούν προγνωστικό παράγοντα για τις πιθανότητες επιτυχίας ενός επακόλουθου κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης, αν και οι απόψεις διίστανται. Η εξέταση για την Αντιμυλλέριο Ορμόνη (AMH) μπορεί να πραγματοποιηθεί οποιαδήποτε ημέρα του κύκλου της γυναίκας, καθώς τα επίπεδα της παραμένουν σχετικά σταθερά καθ’ όλη τη διάρκεια του. Αυτό σημαίνει ότι δεν υπάρχει κάποια “καλύτερη” ημέρα για να κάνετε το τεστ. Η διερεύνηση των επιπέδων της αντιμυλλέριου ορμόνης γίνεται με μία απλή εξέταση αίματος και τα φυσιολογικά επίπεδα αλλάζουν αναλόγως με την ηλικία. Καθώς μεγαλώνει η γυναίκα, τα επίπεδα μειώνονται.

Σε μία γόνιμη γυναίκα τυπικά κυμαίνονται από 1 έως 4 ng/ml. Κάτω από 1 ng/ml θεωρούνται χαμηλά και είναι ένδειξη μειωμένης ωοθηκικής εφεδρείας. Τα χαμηλά επίπεδα υποδηλώνουν ότι μειώνεται ο αριθμός των ωαρίων που έχουν απομείνει, κάτι που μπορεί να δυσκολέψει την επίτευξη σύλληψης, είτε φυσιολογικά, είτε με εξωσωματική γονιμοποίηση. Υψηλά επίπεδα AMH συνήθως αντικατοπτρίζουν ένα φυσιολογικό ωοθηκικό απόθεμα.

Από την άλλη εξαιρετικά υψηλά επίπεδα (ειδικά αν η ΑΜΗ είναι πάνω από 5- 7.8 ng/ml) μπορεί να συσχετιστούν με την παρουσία του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών (PCOS) σύμφωνα με τα νέα διαγνωστικά κριτήρια του 2023 για τις Πολυκυστικές Ωοθήκες. Επιπρόσθετα, σε περιπτώσεις εξωσωματικής γονιμοποίησης τα υψηλά επίπεδα της ορμόνης ίσως σηματοδοτούν κάποια τυχόν υπερδιέγερση ωοθηκών.

Ο Ειδικός μπορεί πράγματι επομένως να καταλήξει σε ένα τεκμηριωμένο συμπέρασμα όσον αφορά τα αποθέματα των ωοθηκών με βάση την τιμή της ΑΜΗ αλλά όχι όσον αφορά την ποιότητά τους. Επιπρόσθετα τα επίπεδα της ΑΜΗ μιας γυναίκας θα καθορίσουν την ανάγκη για τη διατήρηση της γονιμότητας της, αν δεν υπάρχει άμεση επιθυμία για τεκνοποίηση μέσω άλλων μεθόδων. Σε αυτές συμπεριλαμβάνονται:

H κρυοσυντήρηση ωαρίων: μετά από διέγερση ωοθηκών τα ωάρια που παράχθηκαν, συλλέγονται και καταψύχονται προς μελλοντική χρήση. Η κατάψυξη ωαρίων αποτελεί την πιο συχνά επιλεγόμενη μέθοδο διατήρησης γονιμότητας.
Η κρυοσυντήρηση εμβρύων: η συγκεκριμένη μέθοδος είναι ιδανική για γυναίκες που έχουν σύντροφο ή επιθυμούν να χρησιμοποιήσουν σπέρμα δότη ή η αποθήκη των ωοθηκών τους είναι πολύ χαμηλή.
Η κατάψυξη ιστού ωοθηκών: συνιστάται κυρίως σε γυναίκες που πρόκειται να υποβληθούν σε θεραπεία για την αντιμετώπιση κακοήθειας. Η λήψη ιστού από τις ωοθήκες πραγματοποιείται λαπαροσκοπικά και στη συνέχεια καταψύχεται.

Οι καθ’ έξιν ή επανειλημμένες αυτόματες αποβολές διαφέρουν από την υπογονιμότητα; Ποια είναι τα βήματα διερεύνησης των καθ’ έξιν αποβολών και ποιες οι πιθανότητες για μια γυναίκα με επαναλαμβανόμενες αποβολές να γεννήσει;

Καθ’ έξιν ή επανειλημμένες αυτόματες αποβολές αποκαλούνται οι επαναλαμβανόμενες συνεχείς αποβολές, τριών ή περισσοτέρων κλινικά αναγνωρισμένων κυήσεων. Οι πρωτοπαθείς αποβολές αναφέρονται σε γυναίκες που έχουν τρεις ή περισσότερες συνεχόμενες αυτόματες αποβολές, με τον ίδιο σύντροφο και καμία κύηση μετά την 20ή εβδομάδα. Οι δευτεροπαθείς αποβολές αναφέρονται σε γυναίκες που είχαν τρεις αυτόματες αποβολές, με τον ίδιο σύντροφο, μετά την γέννηση ενός παιδιού ή μετά από έναν ενδομήτριο θάνατο. Καθ’ έξιν αποβολές εμφανίζονται στο 1-2% των ζευγαριών.

Στην περίπτωση των καθ’ έξιν αποβολών, σε αντίθεση με μια απλή αποβολή, απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση για ανεύρεση πιθανών αιτιολογικών παραγόντων με σκοπό να γίνουν οι απαραίτητες ενέργειες, αν αυτό είναι δυνατό, ώστε να αποφευχθεί μια επιπλέον αποβολή στο μέλλον.

Η διερεύνηση αυτή πρέπει να περιλαμβάνει τα εξής:

Διακολπικό υπέρηχο έσω γεννητικών οργάνων: Αν διαπιστωθεί κάποια δομική ανωμαλία στη μήτρα τότε ενδεχομένως να απαιτηθεί 3D υπέρηχος, MRI, υστεροσκόπηση ή ακόμα και λαπαροσκόπηση.
Tests για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο (APL): Προτείνονται σε περίπτωση καθ’ έξιν αποβολών ή αποβολής 2ου τριμήνου και περιλαμβάνουν: Αντιπηκτικό του λύκου, αντικαρδιολιπινικά αντισώματα και αντισώματα κατά της β2-γλυκοπρωτεΐνης. Για να καταλήξουμε σε διάγνωση, θα πρέπει να υπάρχουν δύο θετικά δείγματα με τουλάχιστον 12 εβδομάδες διαφορά.
Έλεγχο καρυότυπου: Στην τρίτη αποβολή αποστέλλουμε τα προϊόντα της κυήσεως για κυτταρογενετικό έλεγχο. Έλεγχος καρυοτύπου των γονέων από λήψη περιφερικού αίματος συστήνεται όταν τα αποτελέσματα του κυτταρογενετικού ελέγχου των προϊόντων κύησης είναι θετικά για χρωμοσωμική ανωμαλία ή όταν δεν είναι δυνατό να αποσταλεί δείγμα.
Γυναίκες με αποβολή 2ου τριμήνου (άνω των 14ων εβδομάδων) πρέπει να ελέγχονται για κληρονομούμενες θρομβοφιλίες, περιλαμβάνοντας τον παράγοντα Leiden, γονιδιακές μεταλλάξεις προθρομβίνης και ανεπάρκεια πρωτεΐνης S.

Η αντιμετώπιση ενός ζευγαριού με ιστορικό αποβολών εξαρτάται από τα αποτελέσματα όλων των διερευνητικών εξετάσεων. Για παράδειγμα, εάν μια γυναίκα έχει διθάλαμο μήτρα, τότε χρειάζεται να γίνει υστεροσκοπική αφαίρεση του διαφράγματος. Εάν υπάρχει πρόβλημα θρομβοφιλίας, θα πρέπει να υποβληθεί στην κατάλληλη αντιπηκτική αγωγή. Στην περίπτωση ανεύρεσης ανώμαλου καρυότυπου στους γονείς, προτείνεται γενετική συμβουλευτική. Αυτή μπορεί να καταλήξει σε απόφαση για: φυσική σύλληψη με τη διενέργεια επιπλέον διαγνωστικών tests, εξωσωματική με προεμφυτευτική διάγνωση ή χρήση ωαρίου/σπέρματος δότη.

Για ποιες γυναίκες ή ζευγάρια συστήνεται η παρακολούθηση του φυσικού κύκλου κι ο έλεγχος της ωορρηξίας ως καταλληλότερη μέθοδος αντιμετώπισης της υπογονιμότητας;

Η παρακολούθηση του φυσικού κύκλου της γυναίκας είναι η πιο απλή μέθοδος παρακολούθησης ενός υπογόνιμου ζευγαριού. Η διαδικασία περιλαμβάνει τη στενή υπερηχογραφική παρακολούθηση του φυσικού κύκλου της γυναίκας, με την οποία μετρούμε το μέγεθος και την ανάπτυξη των ωαρίων, καθώς και το πάχος του ενδομητρίου. Ο έλεγχος ξεκινά από την 1η-3η ημέρα του κύκλου με σκοπό να προσδιοριστεί πότε θα γίνει ωορρηξία. Στην αρχή του κύκλου προσδιορίζονται ακόμα οι τιμές της FSH και LH και E2. Όταν το ωάριο φτάσει ένα συγκεκριμένο μέγεθος (τουλάχιστον τα 17-18 mm), τότε θεωρείται ώριμο για ωορρηξία. Εν συνεχεία δίνονται οδηγίες για τον καλύτερο χρόνο προγραμματισμένης επαφής στο σπίτι. Η διαδικασία της ωορρηξίας μπορεί να ενισχυθεί και με μία ένεση χοριακής γοναδοτροφίνης (π.χ. Ovitrelle) που βοηθά την τελική ωρίμανση του ωαρίου.

Οι καταλληλότερες γυναίκες ή ζευγάρια γι’ αυτήν τη μέθοδο είναι:

Γυναίκες που δεν επιθυμούν να λάβουν φαρμακευτική διέγερση των ωοθηκών
Γυναίκες με ακανόνιστο κύκλο
Ζευγάρια που λόγω συνθηκών ζωής και πίεσης χρόνου θέλουν να βελτιστοποιήσουν τις πιθανότητες επίτευξης εγκυμοσύνης, προγραμματίζοντας σωστότερα τις επαφές τους.
Ζευγάρια που επιθυμούν τη σύλληψη με όσο το δυνατόν φυσικότερο τρόπο, χωρίς τη συμμετοχή ενός εργαστηρίου υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Info:
Δρ. Παναγιώτης Σκλαβούνος, Μαιευτήρας–Γυναικολόγος, Εξειδικευμένος Γυναικολόγος Ογκολόγος, Διευθυντής της Β’ Κλινικής Γυναικολογικής Ογκολογίας του νοσοκομείου ΜΗΤΕΡΑ.